TALLER
GENERAL SOBRE LA LEY 100 Y SUS MODIFICACIONES
DANIELA GONZALEZ SILVA
1028025227
Tutor: JORGE BALBERO OSORIO
Enfermero Biologo
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
REGIONAL ANTIOQUIA
COMPLEJO TECNOLOGICO, AGROINDUSTRIAL PECUARIO Y TURISTICO
PROGRAMA TECNOLOGIA EN GESTION DE RECURSOS NATURALES
ID:657458
COMPETENCIA SALUD OCUPACIONAL
APARTADO-ANTIOQUIA
MARZO 2014
2. en la ley 100 de 1993, leer,
entender, memorizar y aplicar:
2.1 preámbulo:El sistema de seguridad social integral es el
conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona
y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen
para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las
que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del
territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la
integración de la comunidad.
2.2 principios
generales artículo 1, articulo 2, articulo 3, y articulo 4.
ARTICULO. 1º- Sistema
de seguridad social integral.El sistema de seguridad social
integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona
y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana,
mediante la protección de las contingencias que la afecten.
El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad,
las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las
prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios,
materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro.
ARTICULO. 2º- Principios.El
servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y
participación:
a) Eficiencia. Es la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles
para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en
forma adecuada, oportuna y suficiente;
b) Universalidad. Es la garantía de la protección para
todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
c) Solidaridad. Es la práctica de la mutua ayuda entre
las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las
comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil.
Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de
seguridad social mediante su participación, control y dirección del mismo.
Los recursos provenientes del erario público en el sistema de
seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables;
d) Integralidad. Es la cobertura de todas las
contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las
condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien
contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por esta ley;
e) Unidad. Es la articulación de políticas,
instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines
de la seguridad social, y
f) Participación. Es la intervención de la comunidad a
través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control,
gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.
El Estado
garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho
irrenunciable a la seguridad social.
Este servicio será prestado por el sistema de seguridad social
integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los
sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley.
ARTICULO. 4º- Del servicio público de
seguridad social.
La seguridad social es un servicio público
obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y
que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones
establecidos en la presente ley.
Este servicio público es esencial en lo relacionado con el sistema
general de seguridad social en salud. Con respecto al sistema general de
pensiones es esencial sólo en aquellas actividades directamente vinculadas con
el reconocimiento y pago de las pensiones.
2.3 en el
libro segundo de la ley 100 en el título I, leer artículo 152, articulo 153, y
Articulo 154.
LIBRO SEGUNDO
El sistema general de seguridad social en salud
Disposiciones generales
CAPÍTULO I
Objeto, fundamentos y características del sistema
ARTICULO. 152.-Objeto. La
presente ley establece el sistema general de seguridad social en salud,
desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y
funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las
obligaciones que se derivan de su aplicación.
Los objetivos del sistema general de seguridad social en
salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de
acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.Las competencias para prestación pública de los servicios de salud y la organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente ley se regirán por las disposiciones legales vigentes, en especial por la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993. Las actividades y competencias de salud pública se regirán por las disposiciones vigentes en la materia, especialmente la Ley 9ª de 1979 y la Ley 60 de1993, excepto la regulación de medicamentos que se regirá por lo dispuesto en la presente ley.
ARTICULO. 153.-Fundamentos del servicio público. Además de los principios generales consagrados en la Constitución política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud las siguientes:
1. Equidad. El sistema general de seguridad social en salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa.
2. Obligatoriedad. La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o capacidad de pago.
3. Protección integral. El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud.
4. Libre escogencia. El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadores de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley.
5. Autonomía de las instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.
6. Descentralización administrativa. La organización del sistema general de seguridad social en salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada.
7. Participación social. El sistema general de seguridad social en salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del sistema general de seguridad social en salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Será obligatoria la participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de la entidades de carácter público.
8. Concertación. El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los consejos nacional, departamentales, distritales y municipales de seguridad social en salud.
9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.
ARTICULO. 154.-Intervención del Estado. El Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta ley, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:
a) Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2º y 153 de esta ley;
b) Asegurar el carácter obligatorio de la seguridad social en salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia;
c) Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud;
d) Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social en salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país;
e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la ley;
f) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;
g) Evitar que los recursos destinados a la seguridad social en salud se destinen a fines diferentes, y
h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de seguridad social en salud, como parte fundamental del gasto público social.
2.4 definir cuáles son los planes de beneficios.
CAPÍTULO III
El régimen de beneficios
ARTICULO. 162.- Plan de salud obligatorio.
El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plano obligatorio de salud para todos habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de salud que defina el consejo nacional de seguridad social en salud será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el plan obligatorio de salud será similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente ley.
Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el consejo nacional de seguridad social en salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.
El plan de salud obligatorio de salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquéllos que tengan menos de 25 años, (sean estudiantes con dedicación exclusiva) y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.
ARTICULO. 164.-Preexistencias.
En el sistema general de seguridad en salud, las empresas promotoras de salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.
El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica.
En el régimen subsidiado, no se podrán establecer
períodos de espera para la atención del parto y los menores de un año. En este
caso, las instituciones prestadoras de servicios de salud que atiendan tales
intervenciones repetirán contra la subcuenta de solidaridad del fondo de
solidaridad y garantía, de acuerdo con el reglamento.
El Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica que complemente las acciones previstas en el plan obligatorio de salud de esta ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquéllas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.
La prestación del plan de atención básica será gratuita y obligatoria. La financiación de este plan será garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.
ARTICULO. 166.-Atención materno infantil.
El plan obligatorio de salud para las mujeres en estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.
El plan obligatorio de salud para los menores de un año cubrirá la educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencia, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitación cuando hubiere lugar, de conformidad con lo previsto en la presente ley y sus reglamentos.
Además del plan obligatorio de salud, las mujeres en estado de embarazo y las madres de los niños menores de un año del régimen subsidiado recibirán un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a éste.
ARTICULO. 167.-Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo nacional de seguridad social en salud, los afiliados al sistema general de seguridad social en salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El fondo de solidaridad y garantía pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del consejo nacional de seguridad social en salud.
ARTICULO. 168.-Atención inicial de urgencias.
La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el fondo de solidaridad y garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la entidad promotora de salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento.
ARTICULO. 169.-Planes complementarios.
Las entidades promotoras de salud podrán ofrecer planes complementarios al plan de salud obligatorio de salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley.
2.5 Ubique al lado de cada definición la sigla correspondiente
1) unidad primaria de atención. - UPA
2) fondo de solidaridad pensional - FSP
3) plan nacional de salud pública - PNSP
4) entidad promotora de salud - EPS
5) seguro obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT
6) sistema general de pensiones - SGP
7) unidad programática institucional. - UPI
8) centro de atención ambulatoria - CAA
9) plan de atención materno infantil - PAMI
10) sistema de riesgos profesionales - SRP
11) pensión de invalidez por riesgo común. - PIR
12) sistema general de seguridad social en salud - SGSSS
13) sistemas locales de salud. - SLS
14) administradora de fondos de pensiones - AFP
15) institución prestadora de servicios – IPS
16) accidentes de tránsito y enfermedad profesional - ATEP
17) plan de atención en salud - PAS
18) sistema general de seguridad social integral - SGSSI
19) administradora del régimen subsidiado - ARS
20) autoliquidación de aportes por cotización - AAC
21) plan ampliado de inmunizaciones - PAI
22) administradora de riesgos profesionales - ARP
23) unidad de pago por capitación - UPC
24) entidad social del estado - ESE
25) unidad de pago por capitación subsidiada. -UPPS
26) plan obligatorio de salud. - POS
3. ¿Que crea la ley 100 de 1993 y
defínalo?
En primer término, el Gobierno
ha diseñado un ambicioso proyecto que otorga, en materia de pensiones,
alternativas diferentes, nuevas y opcionales, a los trabajadores colombianos,
para garantizar el pago oportuno y cierto de las pensiones, proyecto que se
pone hoya consideración del Parlamento.
En segundo lugar, habrá de
presentarse oportunamente un proyecto que complemente a éste con las
modificaciones necesarias en el régimen de salud, orientado por los mismos
principios de ampliar las posibilidades y alternativas que tenga el afiliado
para escoger la entidad que habrá de prestarle los servicios médicos y de
salud. Deberá ser la decisión de cada trabajador la que prime, dentro de un
contexto en el cual los principios de eficiencia, solidaridad y universalidad,
sean complementados con el de evitar dobles cotizaciones como actualmente
ocurre para muchos afiliados, sin que se refleje en mejoría de los servicios.
4. ¿Cuáles son los Regímenes del S.G.S.S.I.?El SGSSI, basado en la ley 100 de 1993, surgió como producto de una conciliación entre dos modelos de seguridad social, el Bismarckiano y el neoliberal, a los que se le agregaron políticas de descentralización de la administración pública de los servicios sociales. Así, surgen los principios según sus fundamentos, de tal manera que:
De la concepción Bismarckiana:
Integralidad: Se pretende una cobertura de todas las contingencias
que puedan afectar la salud, la capacidad económica y en general las
condiciones de vida de toda la población. Para este efecto, cada quien contribuirá
según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus necesidades.
En materia de salud pública, que en lo fundamental incluye
programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud; las políticas
deben no sólo resolver los problemas en los servicios de salud, sino actuar
sobre el conjunto de factores que determinan la salud y la enfermedad, tales
como: saneamiento ambiental, educación, nutrición, comportamiento individual y
social, etc. Todo esto dentro de las concepciones de Municipios Saludables
propuestas por la OPS-OMS.
Universalidad: La universalidad es la garantía de la protección
para todas las personas, sin discriminación, en todas las etapas de la vida. En
Salud, la cobertura universal se irá logrando progresivamente por medio de la
afiliación de los habitantes a los dos regímenes contributivo y subsidiado.
Si en Colombia la universalidad es un mandato legal, ya que la
salud es un derecho esencial, por la contigüidad con el derecho a la vida; y la
seguridad social es un servicio público y un derecho irrenunciable, tal como lo
dice la constitución (Art. 48 y 49); los servicios correspondientes deberían
llegar a toda la población.
Obligatoriedad: Obligatoriedad en la afiliación a todos los
ciudadanos y la afiliación con cobertura familiar.
Los seguros sociales se distinguen de los privados en que los
primeros son obligatorios y los segundos son voluntarios. Los pagos
obligatorios en la seguridad social se asimilan a las rentas parafiscales y no
a los precios o primas que caracterizan a los seguros privados. Si se aboliera
la obligatoriedad y se dejara a la conveniencia individual el seguro social, se
lesionaría fuertemente, entre otras, la solidaridad entre personas, empresas y
regiones de altos ingresos contra las de menos ingresos, porque las primeras no
querrían subsidiar en forma cruzada a las otras.
Solidaridad y equidad: Se entiende como la práctica de la mutua
ayuda de las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones
y las comunidades, basadas en la consigna: del que más tiene al que menos
tiene. Los recursos provenientes del erario público se aplicarán siempre a los
grupos de población más vulnerable.
Este principio, quizás el más defendido por el esquema clásico de
seguridad social, ha sido al mismo tiempo el más azotado por el neoliberalismo,
considerado como sinónimo de paternalismo y calificado como argumento moral
ajeno a la economía, que además estimula la pobreza en lugar de contribuir a
superarla.
Unidad: Se refiere a la articulación de políticas, instituciones,
regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los de la seguridad
social. Esto garantiza, para el caso específico de la salud, uniformidad de
criterios en materia de políticas de salud, tanto para el sector público como
para el privado.
Pese a que el igualitarismo ha acompañado las concepciones de
seguridad social en el mundo, en Colombia no existía anteriormente el principio
de la unidad en su versión clásica: igual protección para todos bajo una
sola organización. Como se ha
dicho, antes de la ley 100 funcionaban tres sectores de salud: privado,
asistencia pública y seguridad social, este último con dos subsistemas:
empleados públicos (previsión social), y el de los trabajadores privados
(seguridad social).
De la concepción Neoliberal:
Libre elección: El SGSSS permitirá la participación de diferentes
entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de
salud, bajo la regulación y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios
libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud (EPS) y las
instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS).
La libre elección es el principio más importante para el
pensamiento neoliberal. En su fundamentación filosófica aparece como un derecho
exigible al lado de las demás libertades individuales, además un mecanismo
técnico que obliga a los oferentes de los servicios a mejorar su calidad y
eventualmente su eficacia. La libre elección exige correlativamente la libre
concurrencia de varios oferentes.
Eficiencia: Por eficiencia habría que entender la extracción del
máximo provecho a los insumos disponibles, o, bien, la minimización de los
insumos necesarios para la consecución de cierto resultado en la prestación de
un servicio. El ahorro de insumos, de tiempo, de movimientos, la productividad
de los recursos, la optimización de resultados, son sinónimos de eficiencia. En
términos sociales, eficiencia no significa la maximización de la rentabilidad
financiera, pero si, la maximización del bienestar social.
El principio de la eficiencia es el más temido por los
bismarckianos, los profesionales y los sindicatos del sector salud, pues para
ellos significa trabajar más y ganar menos.
Calidad: El sistema establecerá mecanismos de control a los
servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna,
personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares de
calidad, aceptados para procedimientos y prácticas profesionales.
La calidad formal o subjetiva se da en el proceso de atención al
cliente e involucra la oportunidad en la atención, la eliminación en los
tiempos de espera, además de ofrecer comodidades en las condiciones logísticas
y de hotelería en la atención. La calidad efectiva u objetiva depende de la
cobertura integral de los riesgos, la eficacia resolutiva de los diagnósticos y
el impacto de los tratamientos efectuados sobre la enfermedad, medidos entre
otros en la esperanza de vida que generan o en los años de vida útil ganados o
recuperados.
Y de la reforma Descentralista de la administración pública:
Descentralización: Por descentralización debe entenderse la
transferencia del poder del nivel central del gobierno a la periferia o a los
niveles más bajos de la organización. La descentralización municipal significa
el traslado a los municipios del poder de planificar, asignar, y contratar
factores humanos, materiales, tecnológicos y financieros, con autonomía para
identificar las prioridades, señalar metas y seleccionar los medios más
adecuados para conseguirlas.
Hoy se denomina este proceso como de empoderamiento de las
autoridades locales. Con al puesta en práctica de este principio, se pretende
específicamente involucrar a las autoridades territoriales, alcaldes y
gobernadores, en las responsabilidades frente a la salud, generando sistemas
locales de salud que actúen positivamente sobre la calidad y la eficiencia de
los servicios y articulen intersectorialmente las acciones necesarias para
producir municipios saludables.
Subsidiariedad, complementariedad y concurrencia: La subsidiariedad
es cuando por razones de tipo técnico o financiero y causas justificadas por el
Min Salud, los municipios no pueden ejercer las competencias o los servicios
establecidos por la ley, los departamentos deberán contribuir transitoriamente
con la administración de estos.
La Complementariedad es
cuando las IPS pertenecientes a los municipios u otras entidades territoriales
responsables del sistema de seguridad social en salud local, pueden prestar
servicios correspondientes a niveles superiores, siempre que su capacidad
financiera, tecnológica y científica se los permita, previa autorización del
Min Salud o ente delegado.
La Concurrencia es
cuando las entidades territoriales o descentralizadas para el ejercicio de sus
competencias en seguridad social en salud, pueden unirse directamente con otras
autoridades o con el sector privado.
Autonomía de las instituciones: Para ejercer la descentralización
es necesario dar un trato empresarial a las IPS y con mayor razón a las EPS,
para lo cual se ha planteado dar personería jurídica a las unidades oferentes
de los servicios, cuando no la tenga, bien sea como establecimientos públicos o
como entidades de beneficio común (ESE), de tal forma que tengan autonomía
administrativa para la contratación de funcionarios, compras de suministros,
asignación de presupuestos y planificación de actividades; eliminando las
dependencias administrativas de las unidades locales, con respecto a las
regionales; pero conservando los niveles de referencia y contra referencia. En
resumen, se afirma que no se pueden considerar empresas a un conjunto de
recursos que no cumplen con el principio de la unidad e mando.
Participación comunitaria: Corresponde al proceso fortalecer la
participación comunitaria, descentralizando factores de poder efectivo, e
institucionalizando la presencia de las comunidades más allá de los comités de
participación comunitaria (COPACO), introduciéndolas en las juntas directivas
de los nuevos establecimientos públicos que se creen, para garantizar la
calidad de los organismos rectores y de los gestores del servicio.
Además, con la convicción de que el auto cuidado es el principio
de cualquier programa preventivo, debe la comunidad exponer sus necesidades en
el ámbito de la salud.
5. Cuáles son los afiliados al SGSSS mediante el régimen
contributivo?
· Las Personas afiliadas al Régimen Contributivo que reciban
atenciones por servicios no incluidos en el POS, siempre y cuando para estos
eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de
Salud (PAS) que le permita la atención de los servicios no incluidos en el POS. Según
parágrafo del artículo 28 y parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998.· Las Personas afiliadas al Régimen Contributivo que reciban atenciones por, servicios que sujetos a períodos mínimos de cotización que requieran de su atención urgente antes del cumplimiento de estos períodos de cotización, siempre y cuando para estos eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de Salud (PAS) que le permita, costear el valor proporcional del valor total los servicios que se suministren con anticipación al cumplimiento de las semanas mínimas de cotización. Según parágrafo del artículo 28 y parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998
6. ¿Cuáles son los afiliados al SGSS mediante el régimen subsidiado?
· Las Personas afiliadas al Régimen Subsidiado que reciban atenciones por servicios no incluidos en el POSS, siempre y cuando para estos eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de Salud (PAS) que le permita la atención de los servicios no incluidos en el POS. Según artículo 4º del Acuerdo 72 del CNSSS, artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 y artículo 31 del Decreto 806 de 1998
7. ¿Cuáles son las personas vinculadas al SGSSS?
· Población Pobre y Vulnerable no afiliada al Régimen Subsidiado.
· Población Pobre y Vulnerable Afiliada al RC.
· Población Pobre y Vulnerable afiliada al Régimen Subsidiado.
· Atendidos por Red Pública Territorial.
· Por Red Pública o Privada contratada por los entes territoriales o la Nación.
· Subsidio a la Oferta - IVA Social.
8. ¿Cuáles son los deberes que debe cumplir los usuarios del SGSSS?
1.Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
2.Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4.Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización.
5.Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley.
6.Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.
7.Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales.
8.Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes.
9. ¿Qué es el POS y defínalo?
El Plan Obligatorio de Salud, es
el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud de Colombia, SGSSS, cuya finalidad es la protección de la salud, la
prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el
afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de
prestaciones económicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por
enfermedad general.
Los afiliados a los regímenes
especiales exceptuados del SGSSS como son los miembros de las fuerzas armadas,
los miembros del magisterio y empleados de Ecopetrol tienen un plan de salud
diferente.
POS del Régimen contributivo
El plan vigente (2012), definido por la Comisión de regulación en salud (CRES) en su Acuerdo 029,1 es un listado de 5874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud
y servicios hospitalarios, así como 730 o más medicamentos para atención de
toda y cualquier condición de salud, enfermedad o trauma para usuarios de
cualquier edad afiliados en el Régimen contributivo. Así mismo la
Comisión define cuales procedimientos y medicamentos no están cubiertos en el
POS.
POS del Régimen Subsidiado.
A partir del 1 de julio de 2012 todos los
afiliados en el Régimen subsidiado, tienen derecho al
mismo Plan Obligatorio de Salud, es decir las actividades, procedimientos e
intervenciones y medicamentos, que en el Régimen contributivo de
Salud. Así culmina la unificación de planes de beneficios en el Sistema General
de Seguridad Social en Colombia- SGSSS-, prevista por la ley y en las órdenes
de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el SGSSS tiene la misma
cobertura de servicios en salud independientemente de su capacidad económica y
sin importar el régimen al que estén afiliados.
10. ¿Qué es el PNSP y cuales actividades contempla?
Este plan es brindado por el estado, contiene acciones
individuales y colectivas de información, educación para la salud, prevención
primaria y diagnostico precoz de enfermedades con gran influencia en la salud
colectiva (es decir, que tiene altas externalidades.)11. ¿Según la cobertura familiar del POS. Son beneficiarios del sistema?:
1. El o (la) cónyuge
2. El compañero (a) permanente y establece la norma que para ello requerirá que la unión sea superior a 2 años, sin embargo la Corte Constitucional mediante sentencia declaro inexequible ese requisito de tiempo contenido en el artículo 163 de la ley 100 de 1993.
En el presente caso, no encuentra la Corte, que desde la perspectiva constitucional exista una justificación para otorgarle un trato distinto al cónyuge al cual no se le exige ese término de convivencia con el afiliado, mientras que el compañero (a) no puede afiliarse al P.O.S. si la unión permanente es inferior a dos años, por lo que constituye una clara discriminación prohibida por la Constitución.
PRUEBA: Significa lo anterior, según la Corte Constitucional que basta la simple declaración juramentada ante notario expresando la voluntad de conformar una familia de manera permanente, actuación a la que deben acudir quienes conforman la pareja para acreditar el requisito para incluir a la compañera (o) como beneficiaria (o) del POS.
Esta declaración supone la buena fe y el juramento sobre la verdad de lo expuesto; por lo tanto, el fraude o la ausencia de veracidad en las afirmaciones hechas durante esta diligencia acarrearán las consecuencias previstas en la legislación penal y en el resto del ordenamiento jurídico.
3. La pareja del mismo sexo ya sea de hombres o de mujeres, según lo establecido en Sentencia de la Corte Constitucional, quienes deben acreditar tal hecho igual que el compañero (a) permanente.
4-Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste;
5- los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente.
Aquí la Corte Constitucional ha señalado en sentencia T-766 de 2004, como tratándose de una hija con incapacidad permanente que se encuentra en embarazo y no ha constituido familia con el padre del menor, también puede ser afiliada por el cotizante y la prestación de los servicios médicos deben extenderse al nasciturus, al menos hasta su primer año de vida.
6-Los hijos entre los 18 años y los 25, cuando sean estudiantes con una intensidad por lo menos de 20 horas semanales, tal como lo establece el artículo 15 del Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado.
7-A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.
PADRASTRO La Corte Constitucional mediante sentencia T-163 de 2003,interpreta que la expresión padre incluye a quienes sin ser padres biológicos, pasan ante la sociedad como padres de una persona.
Una entidad promotora de salud conocida en sus siglas como EPS, son empresas del Sistema de Salud en Colombia las cuales no prestan servicios médicos, sino que promueven dichos servicios a usuarios en un esquema de aseguramiento. Las personas se afilian a las EPS para luego ser atendidas en clínicas y hospitales las cuales sí brindan los servicios médicos pero no cobran por estos a los pacientes.
FUNCIONES DE LAS EPS
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las
EPS tienen funciones
delegadas por el Estado y otras propias de su papel de
asegurador.
1. Por delegación del Estado
- Recaudar cotizaciones
- Pagar las licencias de maternidad
- Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)
2. Propias (funciones de aseguramiento)
- Administrar la afiliación
- Cubrir las incapacidades por enfermedad general
- Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual:
• Administran el riesgo de salud
• Organizan la red de servicios
• Gestionan el costo de salud
Las IPS, son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas”.
Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley.
“Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante en el sistema.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán tener un sistema contable que les permita reconocer los costos de los servicios que ofrecen, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2649 de 1993.
Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para lo más pobres y vulnerables, que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los Departamentos, lo distritos y municipios.
Podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones o contratar con instituciones prestadoras, profesionales independientes.
Existirá un fondo de solidaridad y garantía que tendrá por objeto garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos, cubrir los riesgos catastróficos, y los accidentes de tránsito.
Deben reportar a la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a los formatos definidos, aquellos eventos de personas que han demandado servicios que siendo trabajador independiente, no se encuentren afiliados al régimen contributivo de salud.
No podrán exigir a quien tenga un Sistema de Aseguramiento en salud, requisitos o garantías de pago adicionales por la atención que deben ser cubiertas por las entidades respectivas.
Son funciones de las Instituciones prestadoras de servicios de salud:
Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la ley.
No podrán discriminar en su atención a los usuarios.
Deberán garantizar un adecuado sistema de información de servicios y atención a sus usuarios mediante un línea telefónica con atención permanente las 24 horas del día.
Cualquiera que sea su naturaleza, deberán tener un revisor fiscal.
El control fiscal lo hará la respectiva contraloría.
La afiliación al sistema general de seguridad social es obligatoria para todos los habitantes de Colombia.
Los usuarios tendrán libertad de escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Se establecerán mecanismos de control a los servicios, para garantizar a los usuarios la calidad en atención oportuna, humanizada integral y continua.
14. Defina que es el FOSYGA:
El Seguro Obligatorio de Daños Corporales en Accidentes de
Tránsito fue creado por el
Decreto Ley 1032 de 1991, el cual además creó el FONSAT como
una cuenta especial
De la nación … para el pago de siniestros ocasionados por
vehículos no identificados o
No asegurados
.El FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA se creó para
Garantizar la compensación entre las personas de diferentes
ingresos y riesgos, la
Solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud
y cubrir los riesgos
Catastróficos y los accidentes de
tránsito.
